2021년 당뇨병 진료지침에서는 모든 1형당뇨병 성인은 혈당을 조절하고 저혈당 위험을 낮추기 위해 실시간연속혈당측정 기기를 상시적으로 사용할 것을 일반적 권고로 추천하였다. 이는 1형당뇨병 성인을 대상으로 당화혈색소 감소를 일차결과지표로 했던 무작위대조연구 8개[1-8]와 저혈당 감소를 일차결과지표로 했던 무작위대조연구 7개[9-15] 중, 소득수준이 낮은 1형당뇨병 성인들을 대상으로 교육이 충분히 제공되지 않은 1개의 무작위대조연구[4]를 제외하면 모두 유의한 결과를 얻었기 때문이다. 그러나 2형당뇨병 성인의 경우는 다회인슐린주사요법을 시행하는 경우에 한해서만 실시간연속혈당측정 기기의 상시적 사용을 제한적 권고로서 추천하였다. 이는 가장 중요한 근거가 되는 무작위대조연구인 Multiple Daily Injections and Continuous Glucose Monitoring in Diabetes (DIAMOND) 연구가 사실 당시의 허가사항으로 인해 연속혈당측정을 단독이 아닌 채혈을 통한 혈당측정의 보조수단으로 사용한 연구였고[16], 이후에 시행된 간헐스캔연속혈당측정 연구들이 일관된 결과를 보여주지 못했기 때문이다[17].

그러나 2021년 지침이 발표된 이후, 일차진료 환경에서 식전 초속효성 인슐린 없이 기저인슐린만을 사용하는 175명의 2형당뇨병 성인에게서 시행된 무작위대조연구인 MOBILE 연구가 발표되었다. 8개월째의 당화혈색소를 일차결과지표로 하여 시행된 연구인데, 이 연구에서 평균 당화혈색소는 연속혈당측정군에서 연구 시작 시 9.1%였고, 8개월째는 8.0%로 감소하였다. 대조군에서는 연구 시작 시 9.0%였고, 8개월째에 8.4%였으며, 당화혈색소의 변화는 두 군 간 유의한 차이를 보였다(adjusted difference in mean change −0.4%, 95% confidence interval [CI] −0.8% to −0.1%, P = 0.02). 연속혈당측정으로 평가한 목표혈당 범위 내 시간의 비율도 연속혈당측정군에서는 59%, 대조군에서는 43%로 유의한 차이를 보였다(P < 0.001) [18]. 이 연구의 후속 연구로, 처음에 연속혈당측정군에 배정되었던 106명 중 53명은 연속혈당측정을 계속 유지하고 나머지 53명은 중단하도록 다시 무작위 배정하여 관찰한 결과, 연속혈당측정을 계속 유지했던 군에서는 연구 시작 전 목표 범위 내 시간 44%로부터 8개월째에는 56%, 14개월째에는 57%로 연속혈당측정의 이득이 계속 유지된 반면, 연속혈당측정을 중단한 군에서는 연구 시작 전 목표 범위 내 시간 38%로부터 8개월째에는 62%, 14개월째에는 50%로 연속혈당측정의 이득이 절반 정도로 감소한 결과를 보였다[19]. 따라서 MOBILE 연구는 다회인슐린주사가 아닌 기저인슐린만을 사용하는 2형당뇨병 성인에서도 연속혈당측정의 상시적 사용이 필요함을 보여주었다.

사실 2021년 국내지침이 발표된 후로도, 여전히 권고안에서 연속혈당측정의 상시적 사용의 대상으로 규정한 환자군조차 소수만이 실시간연속혈당측정을 상시적으로 사용하고 있다. 1형당뇨병의 경우 비록 보험 적용은 이루어지고 있지만 적절한 교육에 접근하기 어려운 경우 활용가치를 느끼기 어려울 수 있다. 2형당뇨병의 경우 가까운 미래에 변화가 있을 것으로 보이기는 하지만, 아직 다회인슐린주사를 하는 경우마저도 보험 적용의 대상이 되지 못하고 있다. 또한 경구약 진료지침과는 달리, 연속혈당측정 혹은 인슐린펌프와 같은 고가의 착용형 의료기기는 의학적인 이득은 충분히 증명되어 있더라도 경제적 이유 혹은 기기 착용 자체에 대한 거부감으로 본인이 사용을 원치 않는 경우도 있다.

이렇게 지침의 권고와 임상 현장의 현실에 괴리가 있는 것은 정도의 차이는 있으나 국내에 국한된 문제는 아니다. 2023년 미국당뇨병학회의 지침은 이러한 점을 고려해 ‘환자의 선호’를 존중하는 방향으로 많은 문구들이 수정되었다. 국내 지침도 이러한 경향을 반영하여, 근거 수준이 가장 높은 치료를 하지 못하거나 원치 않는 경우, 그러한 치료가 개발되기 전 이전의 연구에서 일부의 이득이 증명된 치료가 있는 경우 차선의 치료를 받을 것을 추천함을 명시하였다. 이러한 취지로, 인슐린요법을 하는 당뇨병 성인 중 실시간연속혈당측정의 상시적 사용이 불가능하거나 원치 않는 경우, 비인슐린치료만 하는 2형당뇨병 성인처럼 실시간연속혈당측정을 주기적으로 할 수 있음을 제한적 권고로서 제시하였다.

실시간으로 인슐린용량을 조정하는 인슐린치료와 달리, 식전초단기작용인슐린을 사용하지 않고 기저인슐린만 사용하는 2형당뇨병 성인, 혹은 비인슐린치료만 사용하는 2형당뇨병 성인에서는 보다 간소한 수준의 교육과 함께 연속혈당측정을 간헐적으로 사용하는 경우도 유의한 당화혈색소 감소 효과를 보여주었다[20,21]. 이는 국내에서 시행된 선구자적인 연구에서 오래 전 증명된 바가 있다[22].

최근 국내에서 다회인슐린주사요법을 사용하지 않는 126명의 2형당뇨병 성인을 대상으로 3개월간 간헐스캔연속혈당측정을 상용하는 것의 이득을 평가한 연구가 발표되었다. 이 연구에서 간헐스캔연속혈당측정군은 식후혈당의 상승이 나타나는 경우 식사의 내용이 건강하지 않은 식사라면 식사 내용을 바꾸고, 건강한 식사였다면 식사량을 줄이도록 교육 받았다. 간헐스캔연속혈당측정군은 대조군보다 더 큰 폭의 당화혈색소 감소를 보였다(risk-adjusted difference −0.50%, 95% CI −0.74 to −0.26, P < 0.001) [23].

다른 국내 연구로, 인슐린을 사용하지 않는 61명의 2형당뇨병 성인에서 연구 시작 시 모든 연구 참여자에서 6일간 맹검 상태로 실시한 전문가 연속혈당측정을 기반으로 ‘Pattern Snapshot Report’에 기반한 생활습관 교육을 시행한 후, 7일간의 실시간연속혈당측정을 연구 시작 시점에 추가로 시행한 군(group 1), 7일간의 실시간연속혈당측정을 연구 시작 시점 및 연구 시작 후 3개월째 등 두 차례의 시행한 군(group 2)과 대조군의 당화혈색소 변화를 비교한 무작위대조연구가 발표되었다. 이 연구의 일차결과지표였던 6개월째의 당화혈색소 감소는 group 2에서만 대조군 대비 유의하였다(adjusted difference 0.68%, P = 0.018). 하루 자기혈당측정 횟수로 나누어 분석했을 때, 자기혈당측정을 하루 1.5회 이상 시행했던 참여자들에서는 group 1과 group 2 모두 3개월 및 6개월째에 대조군 대비 유의한 당화혈색소 감소 를 보였으나, 자기혈당측정을 하루 1.5회 미만 시행했던 참여자들에서는 모두 유의한 차이를 보이지 않았다. 전체 연구 참여자들에서는 group 1 (adjusted difference 0.60%, P = 0.044), group 2 (adjusted difference 0.64%, P = 0.014) 모두 대조군 대비 유의하게 3개월째의 당화혈색소의 감소를 보였으나, 6개월째에는 group 2에서만 유의한 감소를 보였다. 이 연구는 하루 2회의 자기혈당측정을 통한 보정이 필요한 실시간연속혈당측정 기기를 사용해 시행되었다[24].

연속혈당측정으로 얻은 포도당 수치에 따라 기저인슐린주입 속도를 자동으로 조절하여 보다 생리적인 인슐린분비를 구현하고자 한 것이 자동인슐린주입이다. 현재 임상에서 이용되고 있는 형태는 아직까지 완전히 자동화된 인슐린분비를 구현하지는 않았고, 식사 전 볼러스(mealtime bolus)의 주입을 위해 환자가 식사에 대한 정보(탄수화물계량)를 입력해야 한다는 의미로 하이브리드 폐회로(hybrid closed-loop)라 부르기도 한다. 현재까지 다양한 기기 및 알고리듬을 사용한 무작위대조연구에서, 당화혈색소 및 time in range의 감소 효과를 보여주었다[25-27].

모든 하이브리드 폐회로 연구들에서 공통적으로 관찰된 점은 시간대별 연속혈당측정 결과를 비교할 때 대조군 대비 혈당 개선의 정도가 주로 야간에 큰 폭으로 나타났다는 점과, 수동모드 인슐린펌프의 사용을 포함한 충분한 교육이 이루어진 경우 모든 유형의 1형당뇨병 성인에서 유의한 이득을 보였다는 점이다. 따라서 특정 환자군에 국한하지 않고 모든 1형당뇨병 성인에서 전문적인 의료진에 의한 교육에 접근이 가능하여 기기를 안전하게 사용이 가능하고 사회 경제적 여건이 허락한다면 자동인슐린주입의 사용을 권장하는 것이 세계적인 흐름이며, 2023 당뇨병 진료지침 8판은 이러한 국제적인 흐름을 받아들여 자동인슐린주입 기기를 안전하게 사용할 수 있는 모든 1형당뇨병 성인은 저혈당 위험과 당화혈색소를 모두 낮추기 위해 자동인슐린주입 기기를 사용할 것을 권고하였다(제한적 권고).

그러나 다른 인슐린펌프처럼, 기기의 관리에 대한 교육 및 인슐린 집중치료에 대한 이해가 부족한 환자에서는 당뇨병케토산증을 포함한 위험이 여전히 있음을 이해하여야 함을 명시했고, 자동인슐린주입 기기의 유효성과 안전성이 성공적으로 증명된 대규모 무작위대조연구들은 보통 4∼8주에 이르는 run-in period를 통해 충분한 기기 관리 및 인슐린 조정 용법에 대한 교육이 이뤄진 것을 감안할 때, 충분히 교육 받지 않은 환자들에게는 이 기기에 대한 현실적인 기대치를 가지고 안전하게 기기를 관리할 수 있는 능력이 필요함을 설명해야 함을 기술하였다.

비록 자동인슐린주입 기기의 의학적인 근거 수준은 아주 높지만, 고가의 기기이고, 국내에서는 허가된 기기의 종류도 드물 뿐만 아니라 인슐린펌프의 사용을 적절하게 교육하기 위한 제도적인 뒷받침이 미비한 상황이다. 이러한 상황이 개선되어야 함과 동시에, 인슐린펌프와 연속혈당측정을 지속적으로 착용하는 것을 원치 않거나 자동모드의 사용이 가능한 기기를 구매하기 위한 추가적인 경제적 부담으로 인해 본인이 자동인슐린주입 기기를 선호하지 않는 경우도 고려해야 한다.

일반적으로 적절한 교육을 받고 연속혈당측정 기기를 상시적으로 사용하는 1형당뇨병 성인에게서는 다회인슐린주사요법과 인슐린펌프가 동등한 혈당조절 및 저혈당 위험 감소 효과를 가지므로, 두 가지 치료 방법을 동등하게 추천할 수 있다[28]. 그러나 연속혈당측정 기기의 상시적 사용에도 불구하고 여전히 저혈당 위험이 높은 1형당뇨병 성인에게서는 연속혈당측정센서와 연동되어 일정한 한도 아래로 혈당이 낮아지거나(low glucose suspend, LGS), 30분 후 낮아질 것으로 예측하는 경우 인슐린주입을 멈추는(predictive LGS, PLGS) 알고리듬이 적용된 형태의 센서강화인슐린펌프를 사용하는 것이 저혈당 위험을 더욱 감소시킬 수 있음이 알려져 있다[8,29,30]. 국내에도 PLGS형의 센서강화인슐린펌프가 식품의약품안전처의 승인을 받고 임상적으로 사용되고 있고 경제적인 부담이 자동인슐린주입 기기보다 적으므로, 연속혈당측정 기기의 상시적 사용에도 불구하고 저혈당 위험이 높으나 자동인슐린주입 기기를 사용할 수 없는 1형당뇨병 성인에게는 유용한 대안이 될 수 있다.

자동인슐린주입 기기나 센서강화인슐린펌프를 사용할 수 없는 1형당뇨병 성인, 다회인슐린주사로 혈당이 조절되지 않는 2형당뇨병 성인에서 다회인슐린주사와 고식적 인슐린펌프는 어느 한쪽을 적극적으로 추천할 만큼 효용성의 차이가 크지 않으므로, 두 치료 방법의 선택은 각 개인의 선호도와 의료환경, 사회 경제적 환경을 고려해 개별화해야 한다.