과거에 당뇨병은 관상동맥질환의 과거력과 동등한 위험인자(coronary heart disease risk equivalent, 10년 내 주요 심혈관 사건 발생 위험이 20% 이상이라는 의미)로 여겨져 왔으나 이후 여러 연구들을 통해 당뇨병에서의 심혈관질환 위험도는 개인이 가지고 있는 특성에 따라 다양하며 위험인자들에 대한 치료를 적극적으로 받고 있는가에 따라서도 다를 수 있다고 받아들여지고 있다.

미국당뇨병학회에서는 무증상환자에서 일상적인 선별검사를 권고하지 않았고, 더 정밀하고 침습적인 검사를 필요로 하는 후보군으로 전형적인 흉통이나 비전형적인 증상이 있는 환자와 비정상적인 심전도 소견을 보이는 경우로 명시하고 있다[7]. 초기 검사로는 운동 심전도와 관상동맥칼슘점수 검사가 타당하다고 권고하고 있으며, 운동부하검사를 시행하기 어려운 심전도 소견으로 좌각차단이나 ST-T 분절 이상소견을 보이는 경우는 약물 부하 심초음파나 핵의학 영상을 고려하라고 권고하고 있다. 대한당뇨병학회 2021년 진료지침에서는 심혈관질환 위험인자 각각의 치료 및 관리에 관해서는 자세히 설명하고 있으나, 심혈관질환 위험도 평가를 위한 선별검사나 정밀검사에 대해서는 따로 제시하지 않았다[10]. 2019년 유럽심장학회-당뇨병학회 공동 선언에서는 무증상당뇨병 환자에서 일상적인 선별검사는 권고하지 않지만 나이, 당뇨병 유형, 유병기간, 동반 위험인자 개수, 표적장기 손상을 포함하여 위험을 층화하여 접근하도록 권고하고 있다[8]. 표적장기 손상 혹은 적어도 3가지 이상 위험인자를 동반한 경우, 유병기간 20년 이상 1형 당뇨병환자는 초고위험군으로, 표적장기 손상은 동반하고 있지 않지만 위험인자 한 개 이상을 가지고 있는 10년 이상 유병기간을 갖는 경우는 고위험군으로, 위험인자가 없는 유병기간 10년 미만의 젊은 환자는 저위험군으로 분류하고 있으며, 이미 고위험군 혹은 초고위험군으로 판단되는 경우에는 모든 심혈관질환 위험인자들을 강력히 조절할 것을 권고하고 있다. 또한 모든 당뇨병환자에서 심혈관질환 위험 평가 중 표적 장기 손상 여부 확인을 위한 미세단백뇨검사를 권고하고 있으며, 고혈압을 동반하거나 심혈관질환이 의심되는 경우에는 심전도검사를 강력 권고하였으며, 뒤이어 근거수준 ‘IIa’로 경동맥 또는 대퇴동맥 초음파검사와 ‘IIb’로 관상동맥칼슘점수 및 컴퓨터단층촬영혈관조영을 더 나은 위험도 평가를 위한 risk modifier로서 고려할 수 있다고 추가하였다. 프랑스 심장학회-당뇨병학회 공동 가이드라인에서도 무증상당뇨병 환자에서 위험도를 층화하여 다른 접근을 하도록 권고하고 있다. 표적장기 손상이 이미 있는 경우에는 초고위험군으로 분류하여 기관의 상황에 맞게 기능검사나 컴퓨터단층촬영혈관조영을 진행하고 양성소견이면 심장전문의에게 의뢰하여 조영술을 시행하고 음성소견이면 매 3∽5년마다 선별검사를 하도록 하였고, 당뇨병 유병기간이 길거나(2형당뇨병: 10년 이상, 1형당뇨병: 20년 이상), 미세혈관합병증을 동반하거나 심혈관질환 위험인자 조절이 충분치 않을 때를 고위험군으로 분류하여 이 경우에는 관상동맥칼슘점수를 검사하여 나이를 함께 고려하여 위험도를 재분류하도록 권고하고 있다. 여기에 해당하지 않는 중등도 위험군은 매해 위험도를 재평가하도록 권고하였다[9].

관상동맥칼슘점수는 조영제를 사용하지 않고 상대적으로 낮은 방사선을 이용한 컴퓨터단층촬영을 통하여 관상동맥 석회화의 정도를 평가하는 검사법으로 Agatston 등[22]이 제안한 방법을 이용하여 정량적으로 계산될 수 있다. 관상동맥칼슘점수는 관상동맥 내의 경화반의 총량과 비례하는 경향을 보이며 무증상환자들에게 관상동맥질환 선별검사로 전통적인 위험인자에 추가적인 정보를 제공하여 위험도를 더 정확하게 층화할 수 있고, 향후 관상동맥 심장질환 발병의 강력한 예측 인자로 알려져 있다[23,24]. 무증상당뇨병 환자에서 점수가 0인 경우에는 심각한 관상동맥질환이나 급성 관상동맥증후군이 발생할 위험이 매우 낮아 양호한 예후를 보이지만 점수가 0이라고 해서 위험도가 전무함을 의미하지는 않고 관상동맥질환을 배제할 수도 없으며 특히 젊은 당뇨병환자의 경우 비석회화 동맥경화반을 동반한 경우가 적지 않기 때문에 관상동맥 협착이 발생할 가능성이 높은 인자가 있으면 컴퓨터단층촬영혈관조영이 선별검사로 필요할 수 있다[25,26]. 또한 관상동맥칼슘점수는 폐쇄적, 비폐쇄적 관상동 맥질환을 구분하지는 못한다.

관상동맥칼슘점수는 스타틴이나 아스피린과 같은 예방적 치료를 시작하고 유지하는 것을 결정하거나 기존 치료를 강화하는 데 지표로서 유용성이 강조되고 있으며, 약물 치료에 대한 환자의 순응도를 높이는 데도 도움을 준다. 관상동맥칼슘점수가 100 이상일 때는 안정적인 이차 예방군과 거의 유사한 심혈관질환 사건 발생률을 보인다는 연구가 있었고, 당뇨병환자에서 칼슘점수가 1∽99인 경우 심혈관질환 사건율이 1,000인년(person-year)당 10∽20, 100∽399이면 20∽30, 400 이상은 30 이상으로 칼슘점수가 1점 이상인 경우에는 스타틴 치료를 시작하거나 기존 스타틴 치료에 비스타틴 약제를 추가한다든지 등의 치료 강화에 대한 근거들이 제시되고 있다[23,27,28]. 또한 관상동맥칼슘점수가 100점 이상인 경우 일차예방 목적으로 아스피린 사용 시 임상적 혜택을 기대할 수 있는 것으로 제시하고 있다[29,30]. EDIC (Epidemi-ology of Diabetes Interventions and Complications) 연구를 통해서 관상동맥칼슘점수는 1형당뇨병 환자에서도 그 유용성이 증명되고 있으며 특히 100점 이상인 경우는 심혈관질환 위험이 명백히 증가하므로 예방적 약물 치료의 시작을 앞당기거나 강화하는 근거가 되고 있다[31]. 정리하자면, 1형, 2형 상관없이 당뇨병환자 중에 비교적 젊고, 다른 위험인자들이 아주 명확하지 않을 때 스타틴 같은 지질강하제를 시작할지 기존 치료를 강화할지 고민이 될 때 관상동맥칼슘점수 검사가 유용한 정보를 줄 수 있으며, 40세 미만 젊은 환자에서 이미 관상동맥칼슘이 존재하는 경우에는 위험도 증강인자로서 의미가 크고 향후 심혈관질환 위험이 상당히 증가하는 것으로 간주하여 적극적인 치료를 해야 한다.

경동맥 초음파는 관상동맥질환뿐만 아니라 뇌졸중과 같은 뇌혈관질환 위험도를 평가할 수 있는 검사법으로 보통 B-mode를 이용하여 내막-중막 두께 측정, 죽상판 유무 및 혈관 협착과 폐쇄의 확인, 도플러를 이용하여 혈류 속도를 측정한다. 죽상판의 경우 혈관내강을 적어도 0.5 mm 이상 또는 주변 내막-중막 두께의 50% 이상으로 잠식한 국소 조직 혹은 내막-중막 두께가 1.5 mm 이상인 경우로 정의한다[32]. 경동맥 초음파를 통해 얻을 수 있는 다양한 측정치로 내막-중막 두께, 죽상판 존재 여부, 죽상판의 개수나 면적은 많은 연구들을 통해서 심혈관질환의 독립적인 예측인자라는 것이 증명되어 왔다. 내막-중막 두께 값에서는 평균값보다는 최대치가 예측력이 더 크고, 내막-중막 두께보다는 죽상판이, 죽상판을 포함한 내막-중막 두께가 죽상판을 포함하지 않은 두께보다는 더 높은 예측력을 갖는다[33]. 죽상판의 성상을 평가하는 것도 중요한데 에코(echogeicity), 이질성(heterogeneity), 표면(surface morphology)을 평가하며, 주로 죽종(atheroma)은 저강도로, 섬유화는 등강도로, 석회는 고강도 병변으로 나타나므로 저강도 에코를 보이거나 균질하지 않거나 궤양을 동반하여 2 mm 이상 움푹 들어간 부분이 존재하는 경우 취약하고 향후 뇌졸중의 위험도가 더 높은 것으로 알려져 있다[34-36]. 협착률의 평가에는 ECST (European Carotid Surgery Trial) 분류와 NASCET (North American Symptomatic Endarterectomy Trial) 분류법이 있는데 요새는 NASCET 분류법을 표준법으로 사용한다. 50∽70% 협착을 중등도 협착, 70% 이상은 심한 협착으로 분류하고 중등도 이상 협착에서는 뇌혈관질환 위험도가 높아지므로 스타틴과 아스피린 투여를 권장한다. 그리고 혈류 속도를 통해 협착을 평가할 수 있는데 125∽230 cm/s인 경우 50∽69% 정도 협착, 230 cm/s를 초과하면 70% 이상 협착으로 가늠한다[37].

메타분석과 코호트 연구들에서 경동맥 내막-중막 두께는 전통적 위험인자 모델에 추가하여도 예측력을 경도로밖에 증가시키지 못했고 심혈관사건이나 관상동맥질환을 예측하는 데 있어 칼슘점수보다 향상된 결과를 보이지 않아서 미국심장학회나 유럽심장학회 모두에서 추천하지 않고 있다[38]. 반면에, 내막-중막 두께보다는 죽상판이 향후 심혈관질환을 예측하는 데 더 유용하다고 보고되고 있어서 경동맥 초음파검사 시 반드시 죽상판을 평가해야 하며, 유럽심장학회-당뇨병학회 공동 성명에서는 경동맥과 대퇴동맥 죽상판을 초음파를 통해서 평가하는 것은 무증상당뇨병 환자에서 risk modifier로서 고려하라고 하였다[8,39]. 유의미한 죽상판이 존재하면 우리나라 지질동맥경화학회의 경우 LDL-C를 70 mg/dL 이하로, 유럽에서는 55 mg/dL 이하로 조절하도록 권고하고 있고, 50% 이상 협착은 보이지 않지만 죽상판의 성상이 나쁘면 치료를 하는 방향으로 생각하고 협착없이 내막-중막 두께가 두꺼운 것만으로는 아스피린 약제 복용을 권고할 만한 근거가 없다. 내막-중막 두께가 전통적 위험인자를 능가하는 추가적 예측 능력을 갖는가에 대한 상반된 결과로 인해 검사 자체 가치에 이견이 존재하는 이유 중의 하나가 검사법에 대한 일치된 표준화된 프로토콜이 부재하다는 것이다. 이것이 경동맥 초음파의 가장 큰 약점이며, 숙력된 검사자가 시행해야 하며 결과에 대한 정확한 판독과 평가를 할 수 있는 의사의 능력이 중요하다.