국제당뇨병연맹은 전 세계 인구 중 당뇨병에 이환된 환자들(20∼79세)이 점차 인구 노령화의 영향으로 2021년 5억 3천7백만 명(당뇨병유병률 10.5%)에서 2030년에는 6억 4천3백만 명, 그리고 2045년에는 7억 8천3백만 명 정도까지 늘어날 것으로 전망하였다[1]. 대한당뇨병학회에서 발표한 Diabetes Fact Sheet in Korea 2022에 따르면, 30세 이상 당뇨병환자가 2020년 약 600만 명으로, 16.7%의 당뇨병유병률을 보였다[2]. 이는 2010년 당시 320만 명의 당뇨병환자가 2050년에 2배 증가하리라는 추정이 30년이나 앞당겨지게 되어 우리나라는 이미 당뇨병 2차대란에 직면한 셈이다[3]. 국민건강보험공단의 건강보험통계에 의한 2021년 당뇨병 진료실 인원은 10년 전 대비 154.6만 명(76.7%)이 많은 356만 명이었고, 진료비도 2조 원 가량 늘어난 3조 2천억 원으로 꾸준히 증가하는 추세였다[4]. 의료비 상승으로 인한 경제적 부담은 장애보정생존년수(disability-adjusted life years, DALYs)로 추계한 국내 질병부담연구에서도 밝혀진 바 있다[5]. 즉, 당뇨병으로 인한 10만 명당 DALYs가 전체 DALYs의 8.3%로 요통에 이어 질병부담이 두 번째로 높았다. 특히 전체 DALYs의 9.8%를 차지한 남성에서, 그리고 연령군별로는 50대(DALYs의 11.1%)와 60대(DALYs의 8.3%)에서 그 부담이 가장 컸다. 이러한 특성은 국민의 당뇨병에 대한 낮은 질병 인지율과 조절률, 젊은 연령층에서의 당뇨병유병률의 증가, 당뇨병전단계 유병률의 증가 등 역학적 관점에서의 주요 이슈와도 밀접하게 관련되어 있다고 판단된다[6].

이렇게 당뇨병은 한 개인을 뛰어넘어 대부분 국가들에 높은 질병부담과 의료비의 급격한 상승을 야기하는 심각한 만성질환일 뿐만 아니라 2020년에 시작된 코로나바이러스감염증-19 (이하 ‘코로나19’라 함) 팬데믹을 겪으면서 특히 노인들에서의 급성기 감염중증도를 악화시키는 새로운 위험요인으로 밝혀졌다[7]. 코로나19 팬데믹 시기에 드러난 전 세계적인 당뇨병 위기와 불평등을 해결하기 위해 올해 7월 The Lancet Commission on diabetes는 그 중재 방안과 접근전략의 우수 사례를 체계적 고찰(systematic review)하여, 개별 환자 수준의 관리를 대체하는 지역사회 기반의 넓은 사회적 맥락과 시스템 재구축에 초점을 맞추고 임상진료 환경 개선과 함께 지역사회 역량 강화를 통한 지속가능한 (의료)생태계를 만드는 데 역점을 둘 필요가 있다고 촉구하였다[8]. 우리나라도 팬데믹 동안 지역사회 중심의 적극적인 검사(test)-추적(tracing)-치료(treatment)를 근간으로 한 3T 전략으로 다른 국가들에 비해 코로나19 치명률을 현저히 낮추었던 경험을 교훈 삼아 의료계에 엄습한 당뇨병 2차대란에도 민관 공동의 협력하에 능동적으로 대처할 것을 제안하였다[3]. 또한, 만성질환관리체계의 기본 원칙상 인구집단 대상 조기발견을 통한 인지율 향상과 함께 확진 환자의 생활습관중재를 위한 지역사회와 의료기관 간의 조직적인 체계와 노력, 더 나아가 보건교육과 홍보가 절실히 요구된다고 강조한 바 있다[6].

하지만 세계보건기구의 코로나19 팬데믹 선언 이후 국제적으로는 여행 규제와 국경 봉쇄(lock downs), 코로나19 검사 의무화가, 국내적으로는 학교나 직장 폐쇄, 자가 격리와 같은 사회적 거리두기(social distancing)의 검역(quarantine) 또는 방역 정책이 전면적으로 강화되었다[9,10]. 더욱이 오미크론 변이 등 코로나19 유행의 장기화에 따른 ‘위드 코로나(with Corona)’ 정책 시행으로 보건의료계에서는 응급 또는 급성기 중증환자 위주의 진료만이 허용되었기에 지역주민이나 만성질환자 대상의 일상적으로 운영되던 보건교육 프로그램이 전면 중단되거나 참여에 극히 제한을 받을 수밖에 없었다[11]. 결국 이는 당뇨병에 이환된 만성질환자들, 특히 고령 노인환자들에게 보건교육 프로그램 부재로 이어져 자기관리(self-care) 소홀로 인한 치명적인 합병증의 발생이나 단시간 내에 중증 감염으로 진행되는 임상적 위기에 직면하곤 하였다[12].

우리나라의 경우 중앙 및 지방정부가 2007년 대구 시범사업 이후 일차의료 현장에서 만성질환관리 모형(chronic care model)에 기반한 지역사회 내 고혈압ㆍ당뇨병환자의 등록 및 교육 중재사업(이하 ‘고당사업’이라 함)을 2023년 현재 19개 시ㆍ군ㆍ구 지역에서 고혈압ㆍ당뇨병등록교육센터(Hypertension and Diabetes Registration and Education Center, 이하 ‘고당센터’라 함)를 통해 운영해오고 있다[13]. 이는 기존 보건의료체계의 한계를 뛰어넘어 공공-민간 파트너십(public-private partnership)을 다차원적으로 재구성한 지역사회 기반 중재(community-based interventions) 전략에 해당된다. 이런 고당사업으로 당뇨병환자나 고혈압환자의 치료순응도의 향상에 따라 임상결과 또는 건강행태가 개선됨이 여러 지역의 고당센터 연구를 통해 밝혀진 바 있다[14-16]. 이 중 홍천지역의 지역사회 기반 중재 11년 (2010∼2020년) 동안 당뇨병환자의 투약순응도(대리지표인 보험급여일수별 환자 수로 산출)를 고당센터를 독립적으로 운영하지 않은 채 보건소 자체 고당사업으로만 시행하였던 대조지역(횡성군)과 비교한 결과, 코로나19 팬데믹 시기와 연관이 있는 2019∼2020년(2년) 대조지역에 비해 홍천지역에서 유의하게 큰 격차를 보이며 높아졌다[16]. 팬데믹의 선언과 확산으로 전국 공공보건기관(보건소)이 감염병 방역 및 긴급 대응업무로의 전환에 따른 만성질환관리 보건사업들을 일시적으로 중단하였지만, 고당센터를 위탁ㆍ운영한 홍천지역은 이 위기를 극복하고자 등록 환자에 대한 비대면 자가교육을 기획하여 지속해오고 있었기 때문이다[17].

따라서 이 연구 목적은 코로나19 팬데믹에 대응하여 홍천군 고당센터에서 2020년부터 3년간 당뇨병환자의 온라인 자가교육 프로그램의 일환으로 개발한 ‘당뇨병에 대한 이해’의 유튜브(YouTube) 교육 콘텐츠를 탐색하고, 이 영상교육 과정에 참여한 노인환자들의 만족도를 파악하고자 하였다.

이 연구는 2022년 12월 31일 기준 당뇨병환자 3,715명(만 65세 이상 3,460명)과 고혈압환자 10,422명(만 65세 이상 9,758명)이 등록관리를 받고 있는 강원도 홍천군 고혈압ㆍ당뇨병등록교육센터[17]에서 평상시 상설 대면교육을 의무적으로 수행하다가 2020년부터 유행한 코로나19 팬데믹의 3년 동안 유튜브 비대면 방식으로 전환하여 운영한 당뇨병환자를 위한 자기관리교육 사례를 평가하였다.

신종감염병의 범유행에 따른 사회적 거리두기 등 강력한 방역정책으로 최소한의 사회적 대면 활동만이 허용된 여건 가운데 웹 기반 인터넷, 유튜브, 페이스북 등의 소셜 네트워크 서비스(social network service)가 정부의 정책담당자뿐만 아니라 소아, 청소년과 노인 등 취약계층들의 건강관리를 위한 의사소통 수단으로 평상시보다 더욱 보편화되었다[23-25]. 이 기간 내내 국내외 보건의료계에서도 고혈압 또는 당뇨병 등의 만성질환자나 보건의료인 양측 모두 신속 정확한 의료정보에 대한 욕구가 증대되면서 유튜브를 활용한 온라인 교육방식을 더 주목하게 되었다[26-28]. 2020년부터 이미 고혈압환자 대상의 비대면 자가교육 프로그램 운영의 선제적 경험[26]을 가진 홍천군 고당센터는 질병관리청 또는 대한당뇨병학회의 당뇨병 관련 표준교육자료나 진료지침을 기초하여 당뇨병환자용 영상 교육자료도 시리즈 형태로 추가 개발하였다. 동일 유튜브 채널(혈관이 알고 싶다!)에 게재된 당뇨병 교육자료(총 38편)의 내용을 상세 분석한 바, 총 상영시간은 4시간 49분 7초에 달하여 총 25편이었던 고혈압의 총 상영시간(3시간 6분 12초)보다 많은 분량이었지만, 각 교육자료 1편당 평균 상영시간은 당뇨병에서 7분 6초, 고혈압에서 7분 4초로 큰 차이는 없었다. 이렇게 교육영상물의 상영시간을 평균 7분 내외로 짧게 제작한 이유는 코로나19 팬데믹으로 일상 활동이 위축될 수밖에 없었더라도 유튜브 채널을 이용할 수 있는 (노인)환자나 구독자들이 잠깐 틈을 내 시청하여 전문 의학지식(당뇨병)에 대한 이해력 향상뿐만 아니라 영양과 자가혈당측정 등을 실생활에서 쉽게 적용할 수 있도록 세분화해서 개발하였기 때문이다.

영상자료로는 평상시 대면방식에 의한 정규교육 과정에서 다루던 질환, 영양관리 및 운동관리 관련 당뇨병에 대한 기본 지식편을 코로나19 유행이 시작된 2020년에 다른 주제보다도 우선적으로 개발하였는데, 이는 2020년 12월 기준 고당센터에 등록된 당뇨병환자가 3,171명으로, 매년 신규로 늘어나는 약 300여 명 정도의 신환을 염두에 둔 접근 전략이었다[17]. 그 제작과정에서 유튜브에 게시된 당뇨병 관련 동영상의 특성과 함께 조회수, 게시 기간, 발표자 성별, 주제(치료, 징후 및 증상) 등의 동영상에 대한 사용자의 선호도에 영향을 미치는 요인들을 밝힌 연구결과를 반영하였다[29]. 2022년까지 코로나19의 지속적인 유행에 따라 당뇨병관리를 제대로 하지 못했을 때 흔히 발생하는 합병증인 당뇨병신장병증, 당뇨병망막병증, 당뇨병발뿐만 아니라 임신당뇨병, 예방접종, 치주질환, 자가혈당측정 등으로 그 주제의 범주를 점차 확대하였다. 당뇨병과 구강관리[30], 임신당뇨병[31] 및 당뇨병발 관리[32] 등의 당뇨병 관련 유튜브 정보(교육내용)에 대한 국제적 질 평가연구들이 선행되고 있어서 이번 국내 자료에 대한 내용분석도 그 의의가 있다고 본다.

유튜브 동영상 평가를 통해서도 흔히 알 수 있듯이 독자들의 선호도의 간접 지표인 업로드한 연도별 조회수(2023년 8월 기준)는 코로나19 팬데믹으로 사회적 거리두기 등 방역조치가 강화된 2020년에 98∼619회로 가장 많았고, 2021년(52∼128회), 그리고 2022년(21∼55회)으로 올수록 점차 줄어들어, 코로나19 팬데믹의 시작이나 변종 바이러스의 유행을 감안하더라도 업로드한 지 오래된 영상물일수록 (별도의 노출기간 보정 없이) 그만큼 많은 조회수를 보이고 있었다. 유튜브 코너 개설과 함께 첫 해에 집중적으로 개발하여 게시된 당뇨병의 질환에 대한 기본 지식편(177회∼578회, 평균 289회)과 영양편(161회∼619회, 평균 349회)의 조회수가 2021년 이후에 순차적으로 개발되었지만 독자의 관심도에 따라 선택적으로 시청할 수밖에 없었던 당뇨병신장병증(54회∼72회), 당뇨병발(33회∼48회)의 합병증편이나 저혈당(149회∼208회), 예방접종(98회∼118회), 임신당뇨병(57회∼77회)의 조회수보다 높아서 이런 특성을 반증하였다. 물론 이는 2020년부터 3년에 걸쳐 참여한 대상자(총 266명)에게 자가교육의 만족도 조사를 위해 필수 이수 내용으로 참여 연도와 무관하게 (고당센터의 대면교육 시에도 핵심내용이었던) 당뇨병의 ‘기본 지식(4편)’을 반드시 시청하여야 한다고 안내하였기 때문이다. 광명시 고당센터의 비대면 프로그램인 ‘광고당TV’ 유튜브 채널의 운영 경험[27]에 따르면, 고혈압ㆍ당뇨병 기본교육을 포함한 8개 코너에 147개 교육자료를 게시한 바, 2022년 4월 30일 기준 49,925회의 조회수를 보였다고 한다. 2022년 12월 기준 인구 28.8만 명이 거주하는 광명시는 2009년에 고당센터를 개설하여 당뇨병환자 13,512명(만 65세 이상 8,117명)과 고혈압환자 30,756명(만 65세 이상 17,097명)을 등록관리하고 있는데, 이렇게 광명시와 홍천군(6.8만 명)의 도시-농촌 간 전체 인구(4배 정도)나 고당센터 등록환자(3배 정도)의 차이를 감안하더라도 홍천군 고당센터의 조회수와는 크게 격차를 보이고 있었다. 향후에는 광명시 고당센터처럼 (지역)주민의 선호도를 반영해서 ‘1분 안에 핵심정보 카드 뉴스’, ‘광명시의사회 릴레이 건강강좌’ 등의 코너별 유튜브 채널 게시물의 다변화나 비대면 화상회의(Zoom)를 통한 교육, 30∼64세 등록자 대상의 카카오톡 플러스 채널을 통한 온라인 캠페인 운영 등의 정보통신기술(information and communications technology, ICT)과 의료커뮤니케이션 측면에서의 환자니즈(patient needs) [27,33]를 반영할 수 있겠다.

당뇨병 관련 ‘혈관이 알고 싶다!’ 영상을 활용한 ‘기본 지식(4편)’의 온라인 자가교육에 대한 전반적인 만족도는 대상자 100%가 모두 ‘만족한다’ 및 ‘도움을 받았다’로 응답했고, 또한 전반적인 난이도 수준으로는 98.5%가 ‘쉽다’로 응답하여 코로나시대에 노인당뇨병 환자들의 (보건)의료서비스 정보에 대한 미충족 필요(unmet need)를 채워주었다고 판단된다[34]. 이 연구에서처럼 80대의 초고령노인 당뇨병환자들일지라도 유튜브 동영상 정보에 대한 접근이 가능한 데에는 무엇보다도 매우 높은 수준(2023년 전체 97.4%, 60대 98%, 70대 이상 85%)의 한국 성인 스마트폰 사용률[35]을 고려할 때 스마트폰을 상시 활용할 수 있으면서 설문조사에 참여하기로 사전 동의한, 즉 강한 보건교육 욕구와 적절한 건강정보 이해능력(health literacy)을 지닌 노인환자들이 참여하였기 때문이다. 또한 대상자마다 스마트폰을 이용한 유튜브 시청 가능성의 개별 확인과 유튜브 사용방법 안내, 온라인 비대면 교육의 독려, 자가교육 직전 시청할 링크 주소의 문자 송신 등 홍천군 고당센터의 사전적 준비뿐만 아니라 누구나 단순 클릭만으로 해당 교육 화면을 쉽게 바로 볼 수 있게 만든 교육영상매체의 접근 용이성(accessibility)도 고려할 수 있다. 더욱이 제한적이나마 2022년도 74명의 참여 대상자를 중심으로 평가한 당뇨병 지식의 평균점수는 교육 전(2.43점)보다 교육 후(3.55점)에 유의하게 높아졌다. 이와 관련하여 당뇨병 지식과 약물순응도(medication adherence)의 상관성에 대한 일부 국내외 연구의 경우 긍정적[36]이거나 부정적[37]인 상호 상반되는 결과들을 보였지만, 최근 18개의 무작위 대조군 실험(randomized controlled trials) 연구들을 중심으로 체계적 고찰과 메타분석(meta-analysis)을 한 결과[38]는 2형당뇨병 환자들이 일차의료기관인 의원에서보다는 가정에서, 자가교육의 중재를 받았을 때 건강정보 이해력과 약물순응도가 모두 향상되었다고 보고하였다. 따라서 홍천군 고당센터에서 3년간 시행한 유튜브 온라인 자가교육으로 인한 중재는 코로나19 팬데믹 초반에 학교 폐쇄, 사회적 거리두기 등 엄격한 방역정책으로 인해 사각지대에 처했던 노인당뇨병 환자들의 건강행태 개선을 넘어 약물순응도의 향상까지 순효과가 이어질 것으로 판단된다[16]. 또 다른 사례로는, 광명시 고당센터의 고당e공부방 사이트를 활용하여 3주과정 온라인 당뇨병교실에 참여한 등록환자 23명(65세 이상 19명 포함)에서도 당뇨병자기관리 지식 및 자기효능감이 교육 전보다 높아졌다[27]고 하여 홍천 사례와 동일하였다. 이런 결과는 남부 인도에서의 당뇨병환자를 대상으로 한 도시-농촌 간 지역사회 기반의 ICT (스마트폰)를 활용한 중재 보건교육에서도 그 유의한 효과를 확인할 수 있었다[39].

하지만, 내용분석과 단면연구의 연구설계 방법을 적용한 이 연구의 제한점은 다음과 같다. 우선 고당센터에서 3년 동안 개발한 당뇨병 관련 유튜브 동영상 영상물은 고당사업을 주관하는 질병관리청이나 대한당뇨병학회의 당뇨병 표준교육자료나 진료지침을 활용하였기에 영상 교육자료에 대한 임상의학적 가용성(usability), 신뢰성(reliability) 또는 적합성(suitability) [22]을 평가할 수 있는 별도의 측정도구를 사용하지는 않았다. 또한 동일 시기에 당뇨병에 대한 유사한 유튜브 영상교육자료를 개발, 운영해 온 광명시(광고당) [27], 남양주시(남양주시고당센터), 목포시(목포고당TV), 부천시(부천고당센터), 사천시(사천고당TV), 서울 성동구(성동고당센터), 세종시(세종고당), 울산 중구(울산중구고당센터), 포항시(포항시고당센터) 및 하남시(하남고당TV) 등 (대)도시지역 중심의 고당센터의 비대면 자료의 내용들과 사실(fact) 여부나 정보의 질적 측면(information quality)을 직접적으로 비교ㆍ평가[40]하지 않은 채, 일개 고당센터에 한정하여 탐색한 이 연구는 제한적인 사례일 수 있으므로 확대 해석이나 적용에 주의를 요한다. 한편, 당뇨병신장병증, 당뇨병발, 임신당뇨병 등의 전문 의학용어는 이 연구결과를 작성할 때 대한당뇨병학회의 ‘당뇨병학 용어집(제4판)’ (2021년 8월 개정)을 참고하였기에 유튜브 영상교육자료의 개발 시점에 사용한 용어(당뇨병성 신증, 당뇨병성 족부병변, 임신성 당뇨병)와 다를 수 있음을 고려해야 한다. 더군다나 교육대상자들에 대한 만족도 평가를 위한 대상자의 선정 시 고당센터 등록 환자 데이터베이스에서 무작위 추출방법을 준용할 수 없었고, 고당센터의 운영 특성상 65세 이상의 노인환자 중심으로 대상자를 선정하였기에 선택 바이어스(selection bias)나 무응답 바이어스(non-response bias)의 개연성도 참작하여야 한다. 끝으로 이 연구의 수행기간이 코로나19 팬데믹 시기여서 참여 대상자들의 유튜브 자가교육 프로그램의 효과 평가를 위해 교육 만족도 외에 대면 서비스에 의한 체중, 체질량지수, 혈압, 공복혈당, 당화혈색소, 저밀도지단백질콜레스테롤 수치 등의 임상검사자료를 수집할 수 없었기에 객관적 평가 지표의 활용이나 다른 임상결과연구(clinical outcome research)와 비교ㆍ고찰의 한계가 있으므로 향후에는 후속연구도 요구된다.

이 연구결과는 코로나19 팬데믹을 거치면서 지역사회 기반의 일개 고당센터에서 당뇨병 관련 유튜브 영상 콘텐츠(혈관이 알고 싶다!)를 개발하여 운영한 온라인 자가교육 경험의 근거를 제공할 뿐만 아니라, 당뇨병 2차대란 시대에 직면한 (보건)의료기관에서 개별 환자 또는 지역사회 맞춤형 보건교육이나 관련 연구에 활용될 수 있으리라 기대해본다.

결론적으로, 이 연구는 코로나19 팬데믹 동안 홍천군 고당센터에서 당뇨병환자를 위해 개발한 유튜브 채널 ‘혈관이 알고 싶다!’의 온라인 자가교육 프로그램을 탐색하기 위해 당뇨병 관련 영상물에 대한 내용분석을 한 결과이다. 당뇨병 질환의 기본 지식(4편), 영양관리(5편) 및 운동관리(3편)의 핵심 내용 이외에 저혈당, 당화혈색소, 임신당뇨병 등의 관련 정보(12편), 당뇨병신장병증과 당뇨병망막병증 등 합병증(10편), 자가혈당측정과 연속혈당측정기(3편), 심뇌혈관질환 예방관리 주간 홍보(1편)를 포함한 전체 38편의 총 상영시간은 4시간 49분 7초에 달하였다. 유튜브 독자들의 선호도를 간접적으로 고려한 각 영상물의 조회수는 다른 게재 연도보다 2020년에 더 많았고, 주제별로는 당뇨병환자를 위한 영양관리(최대 619회), 당뇨병 질환에 대한 임상적 이해(최대 578회) 순으로 감염병 방역생활이 일상화된 속에서 당뇨병환자의 자기관리나 건강행태 개선에 높은 관심을 보였다. 2022년도 유튜브 온라인 자기관리교육에 참여한 당뇨병환자(74명)의 지식 수준의 차이를 비교한 결과, 사후 평균점수(3.55점)가 사전 평균점수(2.43점)보다 유의하게 높아 제한적이나마 교육의 중재효과를 검증하였다. 연구 참여자들이 주로 60대나 70대 노인당뇨병 환자였던 점을 감안할 때 코로나19 공중보건위기로 인한 비대면 환경에서 유튜브 온라인 자가교육이 어르신들의 지속적인 건강관리의 변화를 주도한 점은 의료인들이 지역사회 중심의 보건교육 프로그램을 운영하는 데 있어 반드시 유념해야 할 대목으로 보인다. 이 연구는 현재까지 유튜브 채널에 주기적으로 온라인 영상교육 자료를 제공하고 있는 일개 고당센터의 사례로 홍천지역을 넘어 전국 보건의료기관에서 활용되기를 바란다. 또한, 당뇨병 2차대란에 직면한 보건의료계에는 전 국민의 스마트폰 사용이 일상화된 ICT 제반 여건을 고려해 사각지대에 놓인 당뇨병환자들의 유튜브 영상물 조회 특성에 기반한 다양한 맞춤형 비대면 자기관리 교육자료를 개발할 필요도 있겠다.