진료지침에 따른 당뇨병환자의 초기평가
Initial Evaluation of Patients with Diabetes Mellitus according to Clinical Guidelines
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Trans Abstract
Diabetes mellitus is a chronic condition associated with diverse complications, and comprehensive initial evaluation at the time of diagnosis is crucial for long-term management. Recent clinical guidelines, including those of the American Diabetes Association and the Korean Diabetes Association, emphasize a structured assessment encompassing glycemic control, comorbidities, diabetes-related complications, cardiovascular and renal risks, hepatic function, psychological status, and patient self-management capacity. This review outlines the essential components of the initial evaluation based on current guidelines and proposes practical strategies for implementation in clinical practice. Focus is on timely screening for complications, cardiovascular risk stratification, and psychosocial evaluation, which serve as a foundation for personalized diabetes care and prevention of long-term adverse outcomes.
서론
당뇨병은 인슐린분비 기능의 장애나 인슐린저항성으로 인한 고혈당을 특징으로 하는 만성 질환으로, 당뇨병신장질환, 당뇨병망막병증, 당뇨병신경병증 등의 미세혈관질환과 심혈관질환을 포함한 대혈관질환을 유발할 뿐 아니라 다양한 대사장애를 동반하여 환자의 수명과 삶의 질에 악영향을 미친다[1]. 당뇨병의 유병률은 증가하는 추세로, 국제당뇨병연맹(International Diabetes Federation, IDF)에서 발행한 2025 Diabetes Atlas에 따르면 2024년 기준 전 세계 20세에서 79세 사이의 성인 약 8억 5,250만 명이 당뇨병환자인 것으로 보고되었다. 또한 우리나라의 경우, 대한당뇨병학회에서 발행한 Diabetes Fact Sheet in Korea 2024에 따르면 2021∼2022년 기준 30세 이상 성인 약 533만 명이 당뇨병환자인 것으로 보고되었으며, 2022년 기준으로 성인 7명 중 1명(14.8%)이 당뇨병환자인 것으로 나타났다[2,3].
효과적인 당뇨병관리를 위해서는 진단 초기에 환자의 전반적인 상태를 평가하고, 그 결과를 바탕으로 개별화된 치료 계획을 수립하는 것이 중요하다. 초기 평가는 당뇨병의 정확한 진단과 분류, 급성 합병증의 동반 여부 확인, 만성 합병증의 선별, 심혈관 위험인자 평가, 생활습관 및 사회심리적 요소에 대한 포괄적 평가를 포함해야 한다[4,5].
본 종설에서는 당뇨병 진단 시 시행해야 할 초기 평가 항목들을 영역별로 정리하고, 대한당뇨병학회와 미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA)를 비롯한 국내외 진료지침의 권고사항을 고찰하여 임상현장에서 활용할 수 있는 효율적인 초기 평가 전략을 논의하고자 한다[6,7].
본론
1. 고혈당 상태의 평가
당뇨병으로 처음 진단된 환자에서는 가장 먼저 고혈당 상태에 대한 평가가 이루어져야 한다. 진단 시 대사조절 상태를 확인하여 응급처치를 요하는 고혈당성 위기 상태가 동반되어 있지는 않은지를 신속히 판단하는 것이 중요하다. 환자가 다뇨, 다음, 다갈과 같은 고혈당으로 인한 탈수 증상을 심하게 호소하거나, 복통, 구토, 과호흡, 의식 저하 등의 증상이 동반되어 있는 경우에는 당뇨병케토산증(diabetic ketoacidosis, DKA) 또는 고혈당고삼투질상태(hyperglycemic hyperos-molar state, HHS)를 감별해야 한다[8,9].
이러한 급성 합병증이 의심될 경우, 혈액검사를 통해 혈당, 혈중 또는 요중 케톤, 전해질, 혈청 삼투압, 동맥혈기체분석(산증 여부 확인) 등을 즉시 시행하고, 결과에 따라 필요한 응급치료를 시작해야 한다[10]. DKA 및 HHS는 중환자실 치료를 요할 수 있는 중증 응급질환이며 인슐린 중심의 치료가 필요하므로, 당뇨병 진단 초기의 고혈당 환자에서는 반드시 이를 감별하여야 한다[11].
2. 당뇨병의 분류
고혈당 상태에 대한 평가를 통해 응급상황 여부를 확인하는 것과 더불어, 초기 평가에서 핵심적으로 이루어져야 할 사항은 당뇨병의 정확한 분류이다. 과거에는 1형당뇨병을 소아당뇨병, 2형당뇨병을 성인당뇨병으로 지칭하는 경향이 있었다. 그러나 최근에는 소아 및 청소년에서 2형당뇨병의 발병이 증가하고 있으며 성인에서도 전격1형당뇨병(fulminant type 1 diabetes mellitus) 등의 형태로 1형당뇨병이 진단되는 사례가 늘고 있어, 더 이상 생애주기에 따라 당뇨병을 분류하는 것은 옳지 않다[12-15]. 또한, 발병 원인과 관계없이 인슐린분비 능력이 심하게 저하된 췌도부전당뇨병과 같이 인슐린치료가 필수적인 경우도 존재하므로, 당뇨병의 분류에 대한 정확한 초기 평가는 환자에게 적절한 치료 전략을 수립하는 데 필수적이다[16].
임상적으로 1형당뇨병이 의심되는 성인 환자에서는 글루탐산카르복실기제거효소(glutamic acid decarboxylase, GAD) 항체를 포함한 췌도자가항체검사를 통해 1형당뇨병 여부를 평가하는 것이 필요하다. 그러나 전체 1형당뇨병 환자의 5∼10%에서는 췌도자가항체가 음성일 수 있으므로, 진단 시점의 자가항체검사 결과만으로 1형당뇨병을 배제하는 것은 적절하지 않으며, 자가항체가 음성인 경우에도 C-펩타이드검사를 시행하여 인슐린분비 기능을 평가해야 한다[17,18]. 성인잠재자가면역당뇨병(latent autoimmune diabetes of adults, LADA)은 인슐린분비 기능이 서서히 저하되므로 이에 대한 추적관찰이 필요하다[19]. 또한, 비만하지 않음에도 불구하고 심한 인슐린저항성이 동반되는 경우에는 MODY당뇨병(maturity-onset diabetes of the young, MODY)의 가능성을 고려해야 하며, 가족력을 포함한 유전학적 배경에 대한 평가가 필요하다[20].
3. 포괄적 환자 평가: 병력, 신체검진 및 생활습관
당뇨병환자의 전반적인 건강 상태와 심혈관계 위험인자 확인을 위해, 동반질환을 포함한 과거력에 대한 면밀한 평가가 필요하다[4,21]. 동반질환의 유무에 따라 당뇨병환자의 약제 선택과 장기적인 치료 전략이 달라질 수 있으므로 초기 진료 시 이를 확인하는 것이 중요하다. 특히, 국내 자료에 따르면 당뇨병환자의 53.8%에서 비만, 59.6%에서 고혈압, 74.2%에서 고콜레스테롤혈증이 동반되는 것으로 보고되었으며, 이들 질환은 심혈관질환의 위험인자로 작용하므로 당뇨병환자의 초기 평가 시 반드시 포함되어야 한다[3].
사회심리적 요인과 생활습관에 대한 평가도 이루어져야 한다. 환자의 연령, 직업 및 근무형태, 교육 수준, 경제적 상황, 사회지지 등은 앞으로의 치료계획의 수립과 이행에 큰 영향을 미칠 수 있으므로 초기 환자 평가 시 확인하도록 권고된다. ADA 진료지침은 환자의 정신건강, 스트레스 수준, 당뇨병에 대한 인식과 정서적 상태를 초기 방문 시 평가하고 정기적으로 재평가할 것을 강조하고 있으며, 대한당뇨병학회 진료지침 역시 환자별 상황을 고려한 개별화된 접근의 중요성을 언급하고 있다[4,22-24].
4. 합병증의 선별검사
1) 당뇨병신장질환
당뇨병신장질환은 당뇨병환자의 20∼40%에서 발현되는 미세혈관합병증으로, 국내 말기신장질환의 가장 흔한 원인이다[25]. 이에 따라 당뇨병환자에서 초기 진단 시점부터 선별이 필요한 주요 합병증으로 간주된다. 대한당뇨병학회 진료지침에서는 당뇨병 진단 시 무작위 단회뇨를 이용한 요알부민-크레아티닌 비율(urinary albumin-to-creatinine ra-tio, UACR)과 추정 사구체여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR) 검사를 시행하고, 이후에는 최소 1년마다 반복 평가할 것을 권고하고 있다. ADA 진료지침에서는 진단 후 5년 이상 경과한 1형당뇨병 환자 및 모든 2형당뇨병 환자에서 UACR과 eGFR 평가를 매년 시행할 것을 권장하고 있다[6,26].
2) 당뇨병신경병증
당뇨병신경병증은 당뇨병환자에서 가장 흔하게 발생하는 미세혈관합병증으로, 전체 당뇨병환자의 약 60%에서 어떤 형태로든 신경병증이 동반된다는 보고가 있다[27,28]. 특히 당뇨병말초신경병증(diabetic peripheral neuropathy)은 무감각이나 이질통 등의 증상이 없더라도 발궤양 및 절단의 위험을 증가시킬 수 있으며, 당뇨병자율신경병증(diabetic autonomic neuropathy)은 심혈관 기능 이상, 위장관 운동장애, 방광 기능 저하 등의 다양한 임상 양상으로 나타날 수 있다[29,30]. 당뇨병신경병증에 대한 선별검사는 2형당뇨병에서는 진단 시점에서 즉시 시행하며, 1형당뇨병은 진단 5년 후부터 선별검사를 시작하는 것이 권고된다[31]. 당뇨병말초신경병증 선별검사로는 미시간신경병증선별도구(Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI)와 같이 주관적 증상에 대한 문진과 함께 족부의 진동감각검사, 모노필라멘트검사(monofilament test), 발목검사, 핀찌르기검사와 같은 신경학적 검진이 포함된다[29,32]. 당뇨병자율신경병증의 평가는 호흡 및 발살바 조작에 따른 심박수변동, 기립 시 혈압변동검사 방법 등을 통해 시행한다[33,34].
3) 당뇨병망막병증
당뇨병망막병증은 당뇨병으로 인한 실명의 주요 원인으로, 유병률은 약 16∼35%에 이르며, 당뇨병 진단 시점부터 이미 동반되어 있을 수 있다[35,36]. 이에 따라 안과적 평가는 당뇨병환자의 초기 평가 항목에 포함되어야 한다. 진료지침에서는 2형당뇨병 환자의 경우 진단 시 즉시 안저검사 및 안과 검진을 받을 것을 권고하며, 1형당뇨병 환자에게는 진단 후 5년 이내에 안과 검진을 시작할 것을 권장하고 있다[31].
4) 심혈관질환
당뇨병은 심혈관질환의 독립적인 위험인자이지만, 증상이 없는 환자에 대해 관상동맥질환에 대한 일률적인 선별검사는 현재 권고되지 않는다. ADA 진료지침에서는 무증상 당뇨병환자에서 관상동맥질환 선별검사를 시행하는 것이 일관된 이득을 보이지 않는다고 판단하여 시행을 제한하고 있다. 다만 성인에서의 당뇨병은 무증상 및 유증상의 심부전 발생 위험을 높이는 인자로 알려져 있으며, 이에 ADA 진료지침에서는 심부전의 선별을 위하여 B-type natriuretic peptide (BNP) 또는 N-terminal pro-BNP (NT-proBNP)를 측정할 것을 권고하고 있다. BNP 수치가 비정상적으로 상승한 경우에는 심장초음파검사를 통해 구조적 이상 여부를 평가하도록 제시하고 있다[21].
5) 대사이상지방간질환
과거 비알코올지방간질환(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)으로 불렸던 대사이상지방간질환(metabol-ic-associated steatotic liver disease, MASLD) 또한 최근 당뇨병 진료지침에서 선별의 중요성이 강조되고 있다. 대한당뇨병학회 진료지침에서는 NAFLD의 평가를 위한 일차적 선별검사로 알라닌아미노기전달효소(alanine aminotrans-ferase) 또는 복부초음파를 권고하고 있으며, NAFLD가 확인될 시 간섬유화에 대한 평가를 위해 Fibrosis Index-4 (FIB-4)나 NAFLD fibrosis score (NFS)와 같은 표지자를 활용할 것을 권고한다[6]. ADA 진료지침에서는 2형당뇨병 또는 당뇨병전단계 환자에서 간효소 수치가 정상이라 하더라도 특히 비만, 심혈관질환 병력 또는 대사 위험요인을 동반한 경우 FIB-4검사를 시행할 것을 권고하고 있다[4].
결론
당뇨병은 다양한 대사이상과 혈관합병증을 동반하는 질환으로, 효과적인 질병 관리를 위해서는 진단 초기부터 체계적이고 포괄적인 평가가 필수적이다. 본 종설에서는 최근 국내외 진료지침을 바탕으로 당뇨병 진단 시 초기에 고려해야 할 평가 항목들을 정리하였다. 첫 진단된 당뇨병환자가 내원했을 때에는 고혈당 상태의 응급 여부를 우선적으로 확인해야 하며, 향후 치료 계획 수립과 장기적인 관리를 위해 당뇨병의 정확한 분류, 병력, 생활습관에 대한 면밀한 평가가 이루어져야 한다. 특히 2형당뇨병에서 조기에 동반될 수 있는 미세혈관합병증들에 대한 선별은 필수적이며, 최근 그 중요성이 강조되고 있는 심혈관질환 및 MASLD에 대한 평가도 포함되어야 한다. 향후 실제 임상 현장에서 이러한 초기 평가가 보다 일관되게 수행되고, 환자 중심의 맞춤형 진료로 이어질 수 있도록 진료 시스템의 개선과 제도적 지원이 필요하다.