Corresponding author: Sohye Kim Nutrition Care Services, Seoul National University Bundang Hospital, 82 Gumi-ro 173beon-gil, Bundang-gu, Seongnam 13620, Korea, E-mail: 서론
전 세계적으로 고령 인구가 빠르게 증가함에 따라 2형당뇨병(type 2 diabetes mellitus)의 유병률 또한 꾸준히 증가하고 있다. 국제당뇨병연맹(International Diabetes Federation, IDF)에 따르면 2021년 전 세계 당뇨병환자는 약 5억 3천만 명으로, 이 중 65세 이상 인구의 유병률은 25%를 상회한다[1]. 한국 역시 초고령 사회로 진입하면서 노인당뇨병 환자가 지속적으로 늘고 있으며, 이들은 다양한 만성질환과 허약(frailty), 기능 저하가 복합적으로 나타나는 경우가 많다[2].
근감소증(sarcopenia)은 근육량, 근력, 신체 수행능력의 감소를 특징으로 하는 대표적인 노인성 질환으로, 낙상과 장애, 사망률 증가와 밀접하게 관련된다[3]. 특히 2형당뇨병은 인슐린저항성, 만성염증, 산화스트레스, 미토콘드리아 기능 저하 등 다양한 병태생리적 기전을 통해 근단백질 합성을 억제하고 근육감소를 촉진하는 것으로 알려져 있다[4]. 또한 근감소증은 포도당대사능력을 저하시켜 혈당조절을 악화시키며, 이는 다시 당뇨병합병증의 발생과 진행을 촉진하는 악순환으로 이어진다[5]. 따라서 노인당뇨병 환자에서 근감소증은 단순한 노화 현상이 아니라 임상적으로 반드시 관리해야 할 주요 합병증으로 인식되어야 한다. 본 논문에서는 노인당뇨병 환자를 대상으로 한 근감소증의 영양관리 전략과 관련 근거를 종합적으로 고찰하고자 한다.
본론
1. 노인당뇨병 환자에서 근감소증의 임상적 의의
노인당뇨병 환자에서 근감소증은 일반 노인보다 뚜렷하게 높은 빈도로 보고되며, 한국과 일본 코호트연구에서는 비당뇨군 대비 위험이 1.5∼2배 증가하는 것으로 나타났다[6,7]. 근감소증은 단순한 근육 손실을 넘어, 노인당뇨병 예후에 직결되는 독립적인 위험인자로 작용한다. 근력저하는 낙상과 골절 위험을 높여 일상생활의 자립성을 떨어뜨리고[8], 근감소증 비만(sarcopenic obesity)이 동반될 경우 인슐린저항성과 심혈관질환 위험이 더욱 증가한다[9]. 또한 근육량 감소는 포도당대사능력을 저하시켜 혈당변동성을 악화시키며[10], 사망률 상승, 입원율 증가, 삶의질 저하와도 밀접하게 관련된다[11].
2. 노인당뇨병 환자에서 근감소증 영양관리
1) 에너지
에너지섭취 부족과 영양불량은 근감소증의 주요 위험요인으로, 당뇨병환자에서는 이러한 위험이 더욱 크게 나타난다[12,13]. 유럽임상영양대사학회(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) 가이드라인은 노인에서 ≥ 30 kcal/kg/day의 에너지섭취를 권고하며, 일본 당뇨병 진료지침 또한 신체활동 수준에 따라 25∼35 kcal/kg/day 를 제시한다[12,13]. 실제 전향적연구에서도 2형당뇨병 노인환자의 저열량 섭취는 근감소 위험 증가와 직접적으로 관련된 것으로 보고되었다[4]. 이러한 에너지 부족은 근단백질 합성을 억제하고, 체중과 제지방량 손실을 가속화한다. 로테르담 코호트연구에서는 총 에너지섭취가 100 kcal 증가할 때 허약 위험이 약 5% 감소하는 것으로 보고되었으며, 이는 단백질 섭취와 독립적인 효과로 나타났다[14]. 따라서 중증비만을 제외한 노인당뇨병 환자에서 충분한 에너지 공급은 근감소증 예방과 관리의 핵심 전략이다. 한편, 열량 제한은 비만 또는 과체중 환자의 체중 감량과 당뇨병관해(remission)에 효과적이지만, 근육량 손실 위험을 동반하므로 단백질 섭취를 충분히 보장해야 한다[15]. 특히 노인환자에서 지나친 제한식은 낙상이나 기능 저하와 같은 단기적 위험을 높일 수 있어 주의가 필요하다[16]. 또한 65세 이상 당뇨병환자의 상당수가 비만으로 보고되어 근감소와 비만이 공존하는 근감소증 비만 문제로 이어질 가능성이 높으며, 이에 대한 별도의 관리 전략이 요구된다[17].
2) 단백질
단백질은 근합성을 촉진하고 근육 손실을 방지하는 핵심 영양소로, 노인당뇨병 환자에서 특히 중요하다. ESPEN 가이드라인은 노인에서 1.0∼1.2 g/kg/day의 단백질 섭취를 권고하며, 허약 또는 낙상 위험이 높은 경우 1.2∼1.5 g/kg/day까지 제시한다[12,18]. 과거에는 당뇨병신장질환이 동반된 환자에게 0.8 g/kg/day 수준의 단백질 제한이 권고되었으나, 최근 가이드라인에서는 일률적인 제한보다는 영양 상태, 신기능, 근감소 위험 등을 종합적으로 고려한 개별화된 접근을 강조한다[19,20]. 하루 총 단백질 섭취량뿐 아니라 끼니별 분배 역시 중요하다. 노인에서는 식사당 약 0.4 g/kg (25∼35 g)의 단백질을 섭취할 때 근합성 자극에 효과적이며, 아침·점심·저녁에 균등하게 분배할수록 근감소 예방에 유리한 것으로 보고되었다[21].
단백질 급원으로는 살코기, 생선, 계란, 콩류, 유제품이 대표적이며, 이 중 계란은 류신(leucine)과 비타민D가 풍부하여 근합성에 유익한 식품으로 평가된다[22]. 또한 보충제 형태로는 유청단백이 가장 많이 연구되었으며, 비타민D를 병행할 경우 근력과 포도당항상성 개선에 기여할 수 있다고 보고되었다[23]. 특히 류신, 가지사슬아미노산(branched-chain amino acid, BCAA), 필수아미노산(essential amino acid), 그리고 류신의 대사산물인 β-hydroxy-β-methylbutyrate (HMB)는 근단백질 합성을 자극하거나 분해를 억제하여 근육량 보존에 기여하는 것으로 알려져 있다[24]. 이러한 효과는 운동과 병행할 때 더욱 뚜렷하게 나타나지만 혈중 BCAA 농도의 증가는 인슐린저항성과 연관될 수 있어, 2형당뇨병 환자에서는 개별화된 접근이 필요하다[25]. 저열량·고단백 식단은 체중감량 과정에서 근육량 보존에 유리하며, 근감소증 비만여성 노인에서 긍정적인 효과가 보고되었다[26]. 또한 관찰연구에서는 단백질 섭취량이 많을수록 허약 위험이 낮고, 보행속도와 하지 근력 개선에 도움이 되는 경향이 확인되었다[24]. 따라서 단백질 섭취량뿐 아니라 동물성·식물성 단백질의 균형과 신기능에 따른 개별화된 조정이 필수적이다[27].
3) 지방산
오메가-3지방산(omega-3 fatty acids; EPA, DHA)은 항염증 및 심혈관 보호 효과 외에도 근골격계 유지에 긍정적인 영향을 미칠 수 있다. 일부 무작위대조시험에서는 6개월 이상 장기간 보충 시 근력이나 보행 속도가 개선되는 결과가 보고되었으나, 근육량 자체에 대한 효과는 일관되지 않았다[28,29]. 관찰연구에서는 포화지방산 섭취가 높을수록 허약 및 사망 위험이 증가하고, 반대로 고도불포화지방산(polyunsaturated fatty acid, PUFA)과 오메가-3지방산 섭취는 사망 위험 감소와 관련된 결과가 보고되었다[30]. 또한 단백질 섭취가 낮은 노인에서 포화지방을 PUFA로 대체할 경우 근감소 위험이 낮아졌다는 연구 결과도 제시되었다[31]. 이러한 근거를 종합하면, 노인당뇨병 환자에게는 포화지방 섭취를 총 에너지의 7% 이하로 제한하고, 생선이나 식물성 오일 등 식사 내 PUFA 공급원을 확대하는 것이 바람직하다. 다만, 오메가-3 보충제를 일괄적으로 권장하기에는 근거가 아직 충분하지 않으며, 식사 기반의 접근을 우선하는 것이 권장되어야 한다[32].
4) 비타민D
비타민D는 근육 대사와 인슐린민감성 조절에 중요한 역할을 하며, 노인에서는 결핍 위험이 특히 높다. 혈중 25-하이드록시비타민D 농도가 낮을수록 근력저하, 근감소, 허약, 사망률 증가와 관련된다는 연구 결과가 다수 보고되었다[24,33]. 비타민D 결핍이 있는 노인에게 하루 1,000∼2,000 IU를 보충하면 근력과 하지 기능이 개선되는 것으로 보고되었으나, 정상 혈중 농도를 가진 노인에서는 그 효과가 일관되지 않았다[34,35]. 또한 대부분의 임상시험에서는 단백질 섭취나 운동 중재가 병행되어 비타민D의 단독 효과를 명확히 구분하기가 어려웠다[36]. 따라서 노인당뇨병 환자에서는 혈중 비타민D 상태를 정기적으로 평가하고, 결핍 시 보충을 통해 최적 수준을 유지하는 것이 권장된다. 다만, 추가적인 보충 효과는 제한적이므로 단백질 섭취 및 운동 중재와 병행하는 통합적 접근이 필요하다[37].
5) 기타 영양소
항산화 영양소(비타민C, E, 폴리페놀 등)는 산화스트레스를 완화하여 근육 건강에 긍정적인 영향을 미칠 수 있는 것으로 제시되었으나, 무작위대조시험에서는 일관된 효과가 확인되지 않았다[24]. 관찰연구에서는 비타민B6, C, E, 엽산 섭취가 낮을수록 허약 발생 위험이 증가한다는 결과가 보고되었지만, 보충 효과를 일반화하기에는 근거가 충분하지 않다[38]. 따라서 노인당뇨병 환자에서는 잠재적인 영양소 결핍 가능성을 고려하되, 특정 미량영양소의 일괄적인 보충을 권장하기는 어렵다. 임상에서는 각 개인의 영양 상태를 평가하여 이에 기반한 맞춤형 접근(individualized approach)이 필요하다[24].
3. 근감소증 비만의 영양관리
근감소증 비만은 근육량 감소와 지방 증가가 동시에 나타나는 상태로, 당뇨병환자에서 흔히 관찰된다. 이러한 상태는 인슐린저항성, 심혈관질환 및 각종 합병증의 위험을 높이는 주요 요인으로 작용한다[39]. 한국인 근감소비만연구(Korean Sarcopenic Obesity Study, KSOS)에서는 당뇨병환자가 비당뇨병군에 비해 체중 대비 근육량은 낮고 지방 비율은 높게 나타났으며[17], 국민건강영양조사(Korea National Health and Nutrition Examination Survey, KNHANES) 분석에서도 단백질 섭취와 신체활동을 병행한 경우 근감소증 비만의 동반율이 가장 낮은 것으로 보고되었다[6]. 관리 전략의 핵심은 충분한 단백질 섭취를 확보하면서, 에너지를 제한하는 단백질 보존형 저에너지식사(protein-sparing hypocaloric diet)와 규칙적인 운동을 병행하는 것이다. 지나친 에너지 제한식(< 1,000 kcal/day)은 근육 손실을 가속화할 수 있으므로 피해야 하며, 식사패턴은 지중해식사(Mediterranean diet)나 DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 식사처럼 채소, 과일, 통곡물, 불포화지방산을 충분히 포함하고, 정제당 및 초가공식품 섭취를 제한하는 것이 바람직하다. 운동은 주 2∼3회의 저항운동과 중등도 유산소 운동을 병행할 때 근력 및 체성분 개선에 가장 효과적인 것으로 보고되었다. 결국 노인당뇨병 환자의 근감소증 비만 관리 목표는 체지방은 줄이고, 근육은 보존하는 것으로 요약된다[6,17].
4. 지중해식사
지중해식사는 채소, 과일, 통곡물, 콩류, 생선, 올리브유 섭취를 강조하고, 적색육·가공육·정제곡물·당류·초가공식품 섭취를 제한하는 식사 방식이다. 이러한 균형 잡힌 식사패턴은 전 세계적으로 적용 가능하며, 다수의 연구에서 노인의 허약 위험 감소와 일관된 연관성을 보여왔다[40,41]. 노인당뇨병 환자에서도 지중해식사 준수도가 높을수록 허약 위험이 낮고, 근력과 신체 수행능력이 우수한 것으로 보고되었다[42]. 지방은 총 에너지의 30% 이상, 포화지방은 10% 미만으로 제한하고 단백질을 15% 이상 포함하는 이 식사패턴은 신체 기능 개선과 관련이 있었다[43]. 지중해식사는 전체 사망률 감소뿐 아니라 허약 및 인지 저하 위험 완화에도 기여하는 것으로 알려져 있다[44]. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)가 제시한 건강식 권고안도 채소, 과일, 통곡물의 충분한 섭취와 정제곡물, 가공육, 당류의 제한을 강조하고 있으며, 이러한 식사패턴이 노인의 허약 위험 감소와 밀접히 관련된 것으로 보고되었다[41]. 따라서 노인당뇨병 환자의 근감소증 및 근감소증 비만의 예방과 관리를 위해서는 특정 영양소에만 집중하기보다는 지중해식사를 포함한 균형적인 식사패턴을 적용하는 것이 가장 합리적인 전략이다[39].
결론
노인당뇨병 환자에서 근감소증은 혈당변동성 악화, 기능 저하, 합병증 및 사망 위험 증가와 밀접하게 관련되며, 치료 목표는 단순한 혈당조절을 넘어 근육 보존과 기능 유지까지 확장되어야 한다. 본 논문에서는 현재까지의 근거를 바탕으로, 충분한 에너지와 단백질 섭취, 끼니별 단백질 분배, 비타민D 결핍 시의 적절한 보충, 오메가-3지방산 보충의 신중한 고려, 그리고 근감소증 비만 환자에서의 단백질 보존형 저에너지식사와 규칙적인 운동 병행을 핵심 전략으로 제시하였다. 지중해식사와 같은 균형 잡힌 식사패턴은 단일 영양소 중심의 접근보다 근감소와 허약 예방에 더 효과적인 것으로 보고되었으며, 다양한 생활습관 개입은 실제 임상 현장에서 의미 있는 개선 효과를 보여주었다. 특히 영양관리는 근감소증 예방과 치료의 중심축으로, 충분한 에너지·단백질 섭취와 식사패턴 개선을 기반으로 한 개별화된 중재가 필수적이다. 아울러 의학, 영양, 운동, 간호 등 다학제 협업은 이러한 중재의 효과와 지속 가능성을 높이는 중요한 기반이 된다. 향후 노인당뇨병 환자에서 최적의 단백질 섭취량과 분배 방식, 특정 영양소의 장기적 효과, 그리고 영양, 운동, 약물 병합 전략의 근거 확립을 위한 연구가 이루어질 필요가 있다.
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