인지행동요법은 환자의 자동적 사고에 내재한 인지 왜곡을 찾아 합리적인 사고로 바꾸고 비합리적인 신념을 재구조화하는 과정을 통해 보다 적응적인 방식으로 질병에 반응하고 대처할 수 있도록 돕는 기법이다. 특히, 당뇨병환자에게는 부정적 사고를 긍정적 사고로 대체함으로써 행동 활성화와 사고 및 감정 조절에 초점을 두어 접근하고 있다.

당뇨병환자에게 심리·사회적 개입의 일환으로 인지행동요법을 수행할 경우, 환자가 직면하고 있는 문제와 어려움에 초점을 두고, 이를 다루기 위한 전략을 개발하면서 환자의 부적응적 행동과 부정적 정서를 다루는 형태로 진행되었다. 예를 들면, Georgiades 등[8]은 12주에 걸쳐 우울증상을 가지고 있는 총 65명의 당뇨병환자를 대상으로 소집단 형태의 인지행동요법을 수행하였다. 그 결과 우울증상은 유의미하게 감소하는 반면, 당화혈색소와 혈당 수치에서는 큰 변화를 보이지 않았다. Penckofer 등[9]은 당뇨병환자 중 우울감이 있는 여성을 대상으로 심리·교육적 개입(Study of Women's Emotions and Evaluation of a Psychoeducational, SWEEP)을 수행하였다. 이는 인지행동요법에 기반한 우울증 치료를 위한 집단 요법으로, 8주 동안 집단 인지행동요법과 심리교육이 동시에 이루어지는 형태이다. 즉, 인지행동요법을 사용해서 (1) 우울과 다른 정서(불안, 분노)로 인해 나타나는 징후와 증상을 인식하고, (2) 정서, 대사조절, 자기관리행동 간의 관계를 확인하며, (3) 우울, 불안, 분노를 관리하도록 프로그램을 기획하였다. 8주의 인지행동요법이 끝난 후에는 2개의 부스터 세션을 통해 학습한 기술을 검토하고, 집단 성원들과 기술에 대한 경험을 공유하며, 학습한 기술을 유지할 수 있도록 하는 시간을 가졌다. SWEEP 프로그램은 실험집단에 있는 당뇨병환자의 우울과 불안 수준을 감소시키고 분노를 표출하도록 하는 데 매우 효과적인 것으로 나타났다. 반면, 혈당과 당화혈색소 수치가 줄어들기는 했지만, 실험집단과 통제집단 간 유의미한 차이는 없는 것으로 나타났다. Piette 등[10]은 당뇨병환자의 우울증, 신체활동 수준, 당뇨병 관련 증상 등을 관리하는 데 목적을 둔 인지행동요법을 수행하고 그 효과성을 평가하였다. 이 연구에서는 12주 동안 매주 전화를 통해 인지행동요법을 하고, 이후 9개월 동안 부스터 세션을 수행하였다. 각 세션에서는 환자의 우울증 관리에 초점을 두고 이어 만보기를 통한 걷기 프로그램을 함께 수행함으로써 우울증과 신체활동 수준, 그리고 당뇨병 관련 증상 간의 관계를 확인하는 시간을 가졌다. 연구 결과, 당화혈색소 수치에서는 큰 변화가 없었지만, 환자의 혈압, 신체활동, 우울증상에서는 유의미하게 향상된 결과를 보여주었다. 또한, 환자의 기능과 삶의 질도 향상되는 것으로 나타났다. 이러한 결과들을 통해 인지행동요법은 우울 및 불안 등의 정서적 측면을 향상시키는 데 효과적이지만, 실질적인 혈당 수치를 낮추는 데에는 효과적이지 않은 것으로 보인다.

당뇨병환자에게 널리 사용하고 있는 심리·사회적 개입 중 하나로, 자기 모니터링과 목표 설정과 같은 긍정적인 행동 변화를 격려하는 것을 행동변화기법이라고 한다. 행동변화기법에서는 개인이 취할 수 있는 행동 계획을 구성하고, 구체적이고(specific) 측정 가능하며(measurable), 달성 가능하고(attainable), 현실적이며(realistic), 시기적절한(timely) (SMART) 목적을 확립하도록 하며, 이와 같은 목적을 달성하도록 개인의 내적 동기를 강화하는 데 초점을 둔다. 행동 계획은 행동 변화에 대한 장애물을 확인하도록 돕고, 이를 통해 장애를 극복하기 위한 개인 전략을 개발하도록 도와준다. 일반적으로 행동변화기법에는 행동 또는 결과에 대한 목표 설정(goal-setting: behavior, outcome), 문제 해결(problem solving), 행동 계획(action planning), 바이오피드백(bio-feedback), 행동에 대한 자기 모니터링(self-monitoring of behavior) 등이 있다. 이 중, 행동에 대한 목표 설정이 가장 빈번하게 사용되고 있으며, 실제 당화혈색소 수치를 조절하는 데 가장 효과적인 것으로 나타났다[11].

당뇨병환자를 위한 행동변화기법 중 가장 많이 사용하고 있는 목표 설정 개입의 경우, 대부분 ‘당뇨병 조절’이라는 목표 설정을 하고, 평균적으로 4번의 목표 설정과 관련된 세션을 갖는 것으로 나타났다. 목표 설정 개입은 특히 자기효능감에 긍정적인 효과를 주는 것으로 분석되었다. Anderson 등[12]은 개별적인 목표 설정을 한 실험집단의 경우, 자기효능감에서 유의미한 향상이 있음을 확인하였고, Naik 등[13]은 집단 형태로 수행한 목표 설정 개입 이후 자기효능감이 유의미하게 향상되었음을 보고하였다. 즉, 개별 접근이든 집단 접근이든 행동에 대한 목표 설정은 자기효능감을 향상시키는 데 효과적임을 확인할 수 있다. 삶의 질과 관련해서는, 개별적인 목표 설정 개입 이후 사후관리 차원에서 전화를 할 경우, 삶의 질에 대한 긍정적인 효과가 있는 것으로 나타났다[12]. 하지만 전화에 기반한 목표 설정 개입은 삶의 질에 유의미한 효과를 보이지는 않은 것으로 분석되었다[14]. 즉, 행동에 기반한 목표 설정이 장기적으로 이루어지고, 지속적인 모니터링이 이루어질 경우 삶의 질에 대한 긍정적인 효과가 있음을 알 수 있다.

동기강화상담은 당뇨병환자를 대상으로 많이 사용하고 있는 심리·사회적 개입 방법의 하나로서, 개인 내부에 존재하는 행동 변화 동기를 탐색하고, 환자가 가지고 있는 양가감정을 해결함으로써 행동 변화를 위한 개인 내적 동기를 강화하는 것을 목표로 하는 내담자 중심의 상담 기법이다. 이러한 동기강화상담은 초기에는 알코올 중독 환자 대상의 행동 변화와 동기강화를 위해 사용되었으며, 이후 식습관, 운동, 금연 등의 건강행동 변화를 목표로 다양한 대상에게 활용되고 있다.

Lundahl 등[15]은 당뇨병환자 대상의 동기강화상담 기법을 수행한 총 119개의 연구들을 체계적으로 분석하였고, 이를 통해 동기강화상담이 환자의 건강 행동에 긍정적 변화를 끌어내는 데 효과적이라고 보고하고 있다. 또한, Hawkins [16]는 당뇨병환자를 대상으로 자기관리교육에 동기강화상담을 적용한 결과, 당화혈색소가 감소하고, 당뇨병 지식과 자기효능감이 증진되었음을 발견하였다. West 등[17]과 Calhoun 등[18]은 동기강화상담이 체중조절과 혈당조절, 운동시간을 조절하는 데 효과가 있음을 확인하였다. Swoboda 등[19]은 동기강화상담을 통해 식습관과 신체활동과 관련된 자기 목표 설정과 행동 계획을 16주 동안 수행하였고, 그 결과 자기효능감이 유의미하게 증가하고, 디스트레스는 감소하는 것을 발견하였다. 이 외에 Kang과 Gu [20]는 우리나라 노인당뇨병 환자를 위해 동기강화상담을 활용하여 당뇨병자기관리 프로그램의 효과성을 평가하였다. 이 연구에서는 당뇨병환자의 자기관리를 증진시키기 위해 다양한 주제를 바탕으로 주 1회, 총 8주에 걸쳐 상담 및 교육을 제공하였다. 특히, 각 주제를 다루면서 동기강화상담의 원리인 공감 표현하기, 불일치감 만들기, 저항과 함께 구르기, 열린 질문 만들기, 인정하기, 반영하기, 요약하기 등의 기법을 적용함으로써, 환자의 잠재되어 있는 동기를 끌어내고, 이를 통해 강한 실천 의욕을 느끼도록 하였다. 연구 결과, 동기강화상담을 받은 실험집단에서 자기효능감, 자기 간호 행위, 혈당조절, 삶의 질 등이 통제집단에 비해 유의미하게 향상되었음을 발견하였다.

자기관리개입은 생활 방식에서의 변화가 효과적이고 생활방식에서의 변화를 계속 유지하는 경향이 있어 당뇨병환자에게 많이 권고되고 있다. 이 개입은 자기효능감 향상을 위해 동기기법을 사용하기도 하고, 행동 변화를 이끌기 위해 교육을 사용하기도 하지만, 최근에는 동기기법과 교육 모두를 사용하는 경향이 있다. 여기에서 ‘자기관리’란 독립적으로 또는 의료진의 지지와 함께 질병을 예방하고 대처할 뿐만 아니라 건강을 촉진하고 유지하기 위한 개인, 가족, 지역사회의 능력을 의미한다[21]. 당뇨병과 관련해서 자기관리는 일반적으로 건강식의 채택, 정기적인 신체활동의 유지, 혈당 관리, 약 복용, 당뇨병과 관련된 증상 및 합병증 관리, 정기적인 병원 방문 등을 포함한다고 할 수 있다[22-24].

Markle-Reid 등[25]은 당뇨병환자의 삶의 질과 자기관리 수준을 향상시키기 위해 지역사회 기반의 자기관리 프로그램을 수행하였다. 이 프로그램을 제공하기 위해 총 3번의 가정 방문, 매달 집단으로 구성된 wellness 세션, 매달 건강 전문가들 간의 사례회의, 지속적인 건강관리 조정(care coor-dination) 등이 수행되었으며, 환자는 자신의 욕구와 선호도를 충족하기 위한 건강관리 계획을 개발하고 이를 준수하도록 하였다. 전반적으로 이 프로그램은 환자를 중심으로 이루어졌으며, 프로그램 전달 과정을 유연하게 조정하였으며, 특정 활동을 강조하면서 진행되었다. 프로그램 결과, 6개월 동안 지역사회 기반 개입에 참여한 환자들은 삶의 질과 자기관리 수준이 향상되었으며, 우울증상이 줄어든 것으로 나타났다. Kargar Jahromi 등[26]은 당뇨병이 있는 여성 노인을 대상으로 자기관리 프로그램을 통해 이것이 그들의 삶의 질에 어떤 영향을 미치는지 확인하였다. 15명으로 구성된 총 3개의 집단을 대상으로 총 8개의 세션을 진행하였다. 이 세션에는 영양, 스트레스 관리, 신체활동, 수면과 휴식, 안정성, 혈당조절, 자기관리 향상 등의 내용을 포함시켰다. 실험 결과, 실험집단에 참석한 당뇨병환자의 삶의 질이 통제집단에 비해 유의미하게 향상됨을 확인할 수 있었다. 이러한 연구 결과를 통해 자기관리개입은 자기관리를 위한 다양한 측면에서의 개입, 전문적 역할을 수행할 수 있는 다학제적 접근이 중요함을 시사하고 있으며, 이를 통해 혈당조절뿐만 아니라 심리·사회적 요인을 향상시키는 데 도움이 됨을 알 수 있다.