Improved postprandial glucose management requires careful monitoring of carbohydrate counting and consideration of the blood glucose response to dietary carbohydrate. Furthermore, learning how to use insulin-to-carbohydrate ratios for meal planning might help people successfully adjust insulin dose from meal to meal to enhance glycemic control. Regular education to raise knowledge of the link between carbohydrate intake and insulin requirements is critical for those whose meal schedules or carbohydrate consumption are unpredictable. Medical nutrition therapy is an important part of total diabetes management, and each person with diabetes should participate actively in education, self-management, and treatment planning with their health care team, including creation of a personalized food plan.
당뇨병 환자의 임상영양요법(medical nutrition therapy) 목표는 ① 체중, 혈당, 혈압 및 혈액 내 지질 수치의 적정수준 유지, ② 당뇨병합병증 지연과 예방, ③ 개별화된 영양요구량 설정, ④ 과학적 근거가 있는 경우에만 특정식품을 제한하여 먹는 즐거움 유지, ⑤ 특정 영양소, 단일식품 섭취에 초점을 맞추기보다는 일상적 생활패턴을 고려한 식사계획 등이다[
탄수화물계산법은 1형당뇨병 환자를 대상으로 한 대규모 연구인 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)에 적용되면서 알려지기 시작하였다[
탄수화물이란 인체의 주요 에너지원으로 1 g당 4 kcal의 에너지를 제공하며, 식후 혈당 상승의 주된 영양소이다. 탄수화물은 섭취 후 15분~2시간 이내에 대부분이 포도당으로 전환되어 혈당에 영향을 주기 때문에 식사 인슐린용량은 탄수화물 섭취량에 기초하여 결정하며, 질병, 스트레스, 생리주기 등과 같은 상황에 주의가 필요하다. 당뇨병 환자는 일반적으로 총 열량의 50~60%를 탄수화물로 섭취하도록 권고하고 있으며, 탄수화물, 단백질, 지방 섭취량은 식습관, 기호도, 치료목표 등을 고려하여 개별화할 수 있다[
식품교환표(food exchange list)는 영양소 구성이 비슷한 것끼리 묶어 6가지 식품군으로 나눈 표로 곡류군, 어육류군, 채소군, 지방군, 우유군, 과일군으로 구성되어 있다. 같은 식품군내에서 식품을 바꾸어 먹을 때 영양소 함량이 동일한 기준단위량이 설정되어 있는데 이를 1교환단위(1 exchange)라고 한다[
미국당뇨병학회(American Diabetes Association, ADA), 미국임상내분비학회(American Association of Clinical Endocrinology, AACE)에서 제시하는 인슐린/탄수화물비계산공식이 있으나 탄수화물 섭취량이 많은 우리나라 당뇨병 환자들에게 적용 시 적절하지 않은 경우가 많다. 우리나라에서는 실질적으로 최소 3일 이상의 식사일기와 혈당기록지를 이용하여 평가하는 방법을 가장 많이 사용하고 있으며, 가장 바람직한 방법이기는 하나 시간과 노력이 많이 소요된다. 식사시간, 섭취한 음식의 종류와 양, 식사와 간식에 대한 탄수화물 총량, 인슐린용량과 혈당수치를 기록하며, 식전 혈당과 식후 2시간 혈당이 정상 범위에 들어올 때까지 인슐린용량을 조절한다. 혈당이 정상 범위에 들어왔을 때 식사의 총 탄수화물 섭취량을 식전에 주사한 초단기작용인슐린용량으로 나눈다. 즉, 인슐린/탄수화물비는 초단기작용인슐린 1단위를 주사했을 때 섭취할 수 있는 탄수화물의 양이며, 매 끼니 혹은 사람마다 다를 수 있으므로 개별화하여 적용한다[
• 인슐린/탄수화물비 =한끼 섭취한 탄수화물의 총량(g) ÷ 식전 초단기작용인슐린용량
• 식전 초단기작용인슐린 필요량 =탄수화물의 총 섭취량(g) ÷ 인슐린/탄수화물비
인슐린 1단위 투여 시 혈당을 얼마나 낮출 수 있는지를 나타낸 값을 인슐린감수성지수라고 한다. 목표 혈당을 벗어날 경우 식사 인슐린 이외 단기작용인슐린이나 초단기작용인슐린을 추가 주사할 수 있으며, 일반적으로 1500법칙 또는 1800법칙을 이용하여 예측할 수 있다. 이 법칙은 인슐린저항성이 있는 2형당뇨병보다는 1형당뇨병에 적용할 수 있으며, 인슐린감수성에 따라 차이가 있으므로 혈당을 높일 수 있는 여러 요인을 고려하여 개별적으로 적용해야 한다. 초단기작용인슐린 1단위에 의해 감소하는 혈당은 1800 ÷ 하루 총 인슐린용량, 단기작용인슐린 1단위에 의해 감소하는 혈당은 1500 ÷ 하루 총 인슐린용량으로 계산할 수 있다[
Example of carbohydrate counting using a food diary.
• 교정 인슐린 =(측정 혈당 – 목표 혈당) ÷ 인슐린감수성지수
• 총 인슐린 투여량 =식사 인슐린용량 + 교정 인슐린
대부분의 경우 초단기작용인슐린용량은 탄수화물 섭취량에 비례하여 조정하나 탄수화물과는 다르게 단백질과 지방은 섭취 후 2~3시간 이후부터 혈당이 상승할 수 있으므로 추가 인슐린이 필요할 수 있으며, 식사의 조성, 위장 배출 속도, 활동량 등에도 영향을 받기 때문에 이에 대한 고려가 필요하다[
탄수화물계산을 활용한 임상영양요법은 한 가지 영양소에 초점을 맞추기 때문에 이해하기 쉽고, 식품과 혈당과의 관계를 설명할 수 있으며, 비교적 식품을 쉽게 선택할 수 있다[